Ophtalmologie : quelle mutuelle est la plus adaptée ?

Choisir sa mutuelle lorsqu’on porte des lunettes ne se fait évidemment pas au hasard. Il s’agit d’un poste de santé relativement coûteux et récurrent, et il est donc agréable d’être correctement remboursé. Cependant, comme pour les soins dentaires, la partie prise en charge par la sécurité sociale est toujours très faible, et sans une bonne complémentaire santé nos lunettes auront un impact important sur le budget.

Ici, je vous explique les points clés à analyser pour bien choisir sa mutuelle optique, je vous explique comment est calculé le remboursement des lunettes par la Sécurité sociale, et je vous aide sans mauvais jeu de mots, à y voir plus clair dans l’offre pléthorique des mutualistes français.

choisir mutuelle optique

La prise en charge de la Sécurité sociale

Le remboursement des lunettes ou des lentilles de contact est souvent une motivation importante pour la recherche d’une bonne complémentaire santé. Ce n’est pas étonnant du tout étant donné les niveaux de remboursement très bas du régime obligatoire sur ce poste de santé. Sans une bonne mutuelle, le patient règle finalement la quasi totalité de la facture, et on peut donc parler d’un remboursement presque symbolique de la Sécurité sociale, tant ce dernier n’a que peut d’impact sur le coût total.

En réalité, le montant du remboursement de la Sécurité sociale est calculé sur une base préalablement établie, elle même définie par une nomenclature portant le nom de « liste des produits et prestations » (LPP). Le gros problème, c’est que les tarifs réels des soins d’optique sont très largement au dessus des prix indiqués dans cette liste. On se retrouve donc avec des écarts vraiment incroyables avec ce que nous annonce la Sécurité sociale et le prix proposé par les opticiens.

Ainsi, une monture de lunettes est remboursée à hauteur de 60 % mais pour une base de remboursement estimée à 2,84€… Soit 1,70€. Pour les moins de 18 ans, c’est un peu plus avantageux puisque le taux est toujours de 60 %, mais sur une base de 30,49€, soit un remboursement de 18,29€.

Les verres sont bien sûr eux aussi partiellement remboursés, également à hauteur de 60 %. Ici la base de remboursement varie en fonction du type de verre et de l’âge de l’assuré. On trouve ainsi 12 catégories différentes avec une base de remboursement bien à elle. Par exemple, un verre blanc simple foyer sphère hors zone de -10,00 à + 10,00 utilise une base de remboursement de 44,97€ pour un mineur et de 7,62€ pour un majeur.

Les lentilles et les verres teintés

Les verres teintés peuvent être remboursés par la Sécurité sociale, à condition de faire l’objet d’une prescription médicale suite à une pathologie spécifique (conjonctivite, kératite ou rétinopathie). Le taux et la base de remboursement sont alors les mêmes que pour les verres non teintés.

Enfin, les lentilles peuvent également être prises en charge en partie par l’assurance maladie. Là encore, il faut justifier d’une pathologie spécifique et liée à une ordonnance médicale. Dans tous les cas le remboursement maximal sera de 60 % d’une forfait annuel de 39,48€, soit 23,69€ par an.

Une bonne mutuelle en complément

À la vue des remboursements de la Sécurité sociale sur l’optique, que l’on peut qualifier sans trembler de ridicules, une bonne complémentaire santé est indispensable pour réduire les coûts. Il faut savoir que le prix moyen d’un paire de lunettes est de 278€ pour des verres unifocaux et de 568€ pour des verres progressifs. On est donc évidemment très loin du compte avec les 60 % du tarif conventionné du régime obligatoire, qui au maximum pour un adulte remboursera 16,42€…

Bien évidemment, on trouve différentes méthodes d’approche de la part des assureurs et des mutualistes, avec différentes méthodes de calcul qui peuvent facilement nous induire en erreur. On va donc trouver plusieurs manières de rembourser un assuré :

En pourcentage sur la base de remboursement

Fuyez dans ce cas là si vous êtes porteur de lunettes, car le remboursement sera à la hauteur de celui de la Sécurité sociale, c’est-à-dire : ridicule ! Réellement il s’agit d’un piège, puisqu’on découvre des taux de 300, 400 voire même 500 % qui sont plutôt rassurant à première vue, mais qui appliqués sur la base de remboursement du régime obligatoire ne représente finalement rien d’intéressant. Par exemple dans le cas d’un verre simple foyer avec sphère de -6,25 à -10,00, il sera vendu par votre opticien environ à 140€, et avec votre mutuelle à 500 % sur une base de remboursement de 4,12€ vous ne serez couvert que pour 20,60€.

En forfait

C’est généralement ainsi que procèdent la plupart des assureurs et mutualistes sérieux. Selon votre niveau de garantie, vous aurez droit à un forfait de par exemple 30€ par monture, plus 70€ par verre. Cette formule est simple et lisible. Il n’y a pas de mauvaises surprises au moment de payer la facture ou de recevoir le remboursement. C’est simple et efficace, et en plus on peut facilement comparer les offres.

En pourcentage des frais restant à charge

Plus rare, mais tout de même intéressant, la mutuelle s’engage à rembourser une partie des frais restant à votre charge. Par exemple, si votre garantie permet un remboursement de 60 %, alors votre assureur paye 60 % de ce qu’il reste à payer après le remboursement de la Sécurité sociale. Il ne vous restera donc que 40 % à votre charge. C’est plutôt simple, mais les mutuelles évitent ce genre de formule qui ne fixent pas suffisamment de limites et qui pourraient donc les pousser à rembourser des montants trop excessifs.

Des contrats responsables

Depuis 2015, les contrats doivent offrir des niveaux de remboursements corrects définis par la loi. Il y a une fourchette à respecter, pour la mutuelle rembourse correctement, et que l’assuré ne soit pas incité à la surconsommation. On trouve donc désormais un seuil minimum et un plafond maximum pour tous les forfaits.

Ainsi, une monture ne peut pas être remboursée à plus de 150€. On trouve ensuite deux types de verres, les simples qui sont fixés entre 50 et 470€, et les complexes dont le montant peut aller de 200 à 850€ maximum.

Il faut avoir en tête que le forfait est valable pour deux années. On ne peut donc changer ses lunettes que tous les deux ans, à moins qu’une modification de la vue entraînement un renouvellement de l’équipement optique. Dans ce cas, on peut changer de paire annuellement.

Les opticiens partenaires des mutuelles

Très souvent, les mutuelles travaillent en partenariat avec des opticiens. Ainsi, vous êtes invité à passer par le réseau partenaire pour obtenir vos nouvelles lunettes. Vous bénéficiez ainsi de tarifs négociés, et d’un remboursement plus élevé. Chaque mutuelle à son propre réseau et certaines vont offrir plus d’avantages que d’autre. Parfois, en passant par le partenaire, certaines mutuelles relativement basiques permettent un remboursement intégral des verres et de la monture. Une bonne façon de faire des économies à la fois sur nos lunettes, mais aussi sur la complémentaire dans son intégralité.

Conclusion

Afin de choisir correctement sa mutuelle santé, il va falloir prendre un peu son temps. Nous vous conseillons de réaliser un maximum de devis et de ne privilégier que les contrats proposant un remboursement par forfait. Les pourcentages sont réellement très malvenus dans ce domaine, ils manquent de transparence et il faut donc s’en méfier. Privilégiez les contrats responsables qui proposeront forcément une fourchette de remboursement correcte.

Si vous portez des lentilles, pensez à bien vérifier le montant du forfait pour ce poste bien précis. Certaines mutuelles remboursent efficacement les lunettes mais ne proposent rien du tout pour les lentilles. Vous aurez peut-être besoin dans le futur de verres teintés, voire même d’une opération chirurgicale pour rectifier une myopie, une presbytie ou encore une hypermétropie. Soyez donc vigilent et vérifier que votre mutuelle prennent en charge au moins une partie de ces opérations qui ne sont pas remboursées par la Sociale.

Enfin, que votre mutuelle offre un forfait correct, combiné à un partenariat avec des opticiens, sera forcément un plus. Vous ferez alors des économies et vous obtiendrez peut-être des avantages nombreux si plusieurs membres de la famille doivent s’équiper. En plus, le tiers payant sera forcément valable, ce qui vous permettra de ne faire aucune avance de frais et de payer simplement le restant à charge.

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