Arrêt de travail : quelle prise en charge ?

Une grippe vous empêche d’aller travailler ? Vous devez être hospitalisé ? Vous êtes touché par une maladie professionnelle ? Ou bien êtes vous victime d’une affection de longue durée ? Que ce soit pour un simple arrêt maladie de quelques jours ou pour une situation médicale plus délicate vous avez droit à une prise en charge. Voici un point complet sur les démarches à effectuer et sur les indemnités auxquelles vous devriez avoir accès.

Les démarches pour un arrêt de travail pour maladie ou accident courant

Après avoir consulté votre médecin, ce dernier a établi un arrêt de travail car votre état de santé le nécessite. La première chose à faire est d’envoyer votre avis de travail. Il vous est remis par le médecin et il comporte 3 volets. Les deux premiers volets doivent être envoyés au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie (CAM), et le dernier est dédié à votre employeur, ou bien à pôle emploi dans le cas où vous seriez au chômage.

Il est primordial d’envoyer votre arrêt de travail dans un délai de 48h à votre CAM. Dans le cas d’un retard, la CAM vous informera d’une sanction à laquelle vous vous exposerez en cas d’un nouvel envoi tardif dans les deux ans suivant cet arrêt de travail. En règle générale, vous perdrez 50 % des indemnités journalières dues pour la période entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi de ce dernier. La sanction est bien évidemment annulée si vous êtes hospitalisé ou bien si vous pouvez justifier du retard. Attention, si la CAM reçoit votre arrêt de travail, après l’arrêt la date de fin de ce même arrêt, alors vous ne percevrez aucune indemnisation.

arret maladie

L’arrêt de travail dématérialisé

Pour plus de simplicité, votre médecin peut vous proposer l’envoi d’un arrêt de travail dématérialisé. Tout ce fait directement en ligne à l’aide de votre carte Vitale. Il faudra alors simplement envoyer le volet 3 de l’attestation à votre employeur.

L’employeur doit en retour établir et envoyer une attestation de salaire à la caisse d’Assurance Maladie. Elle servira de base de calcul pour les indemnités journalières de la sécurité sociale. Si vous êtes au chômage, alors il faudra joindre aux 2 premiers volets de l’attestation d’arrêt de travail, vos 3 derniers bulletins de salaire (ou les 12 derniers dans le cas d’une activité saisonnière), ainsi que la notification d’admission à Pôle Emploi avec votre dernier relevé de situation.

Les démarches en cas d’accident du travail

arret maladie accident travailVous devez informer votre employeur, par écrit ou oralement, votre accident de travail dans la journée où il se produit. Vous avez 24 heures au plus tard, à moins d’une hospitalisation en urgence qui ne vous permettrait pas de le faire. Dans ce dernier cas, il faudra faire une lettre recommandée le plus rapidement possible.

C’est votre employeur qui doit ensuite prévenir la CAM dans les 48 heures. Si votre employeur ne fait pas cette démarche, alors vous avez jusqu’à 2 ans pour déclarer l’accident. L’employeur peut toutefois formuler des réserves sur le fait que l’accident soit réellement lié à votre profession. Dans tous les cas, il doit adresser une attestation de travail qui va permettre le calcul des indemnités journalières. La Caisse d’Assurance Maladie vous informe par courrier de la réception de la déclaration d’accident de travail.

Vous devez alors, si ce n’est pas déjà fait, consulter un médecin qui va constater votre état. Il établit alors un certificat médical où il décrit les symptômes ou les lésions, mais aussi les séquelles possibles causées par l’accident. Ce certificat se compose de 3 volets, les deux premiers à envoyer à la CAM et le dernier est à conserver.

Démarches pour une affection longue durée

Dans le cas d’une maladie ou d’une pathologie qui va nécessiter des soins pendant plusieurs mois, alors les démarches sont simples. Votre médecin ou le spécialiste en charge de votre dossier va remplir une déclaration d’affection longue durée dont 2 exemplaires sont remis à la CAM et l’autre revient à votre employeur.

Conditions d’indemnisation

Afin d’être indemnisé, il faut pouvoir justifier de certaines conditions.

  • Pour un arrêt jusqu’à 6 mois : 

Il faut avoir travaillé au moins 150 heures durant les 3 mois précédant l’arrêt, ou bien avoir cotisé au cours des 6 mois précédant l’arrêt, avec une base de rémunération supérieure ou égale à 1015 fois le montant du Smic horaire.

Par exemple, si votre arrêt de travail à débuté le 1er février 2017, il faut alors que vous ayez travaillé 150 heures entre le 1er novembre 2016 et le 31 janvier 2017. Ou bien, il faut justifier une rémunération d’au moins 9 815,05€ lors du 1er août 2016 au 31 janvier 2017.

  • Pour un arrêt de plus de 6 mois : 

Au-delà de 6 mois, il faut être capable de justifier d’une affiliation à la sécurité sociale d’au moins 12 mois. Il faut aussi avoir travaillé au moins 600 heures au cours de l’année civile ou avoir cotisé sur la base d’une rémunération supérieure ou égale à 19 630,10€ lors des 12 derniers mois.

Le montant des indemnités journalières

  • Pour un arrêt maladie ou accident courant : 

Les indemnités journalières sont égales à 50 % du salaire journalier de base. Le calcul est effectué en s’appuyant sur la moyenne des salaires bruts des 3 mois qui précèdent l’arrêt, ou bien des 12 mois si l’assuré est au chômage. Les indemnités journalières sont versées durant la période entière d’inactivité, à partir du 4e jour d’arrêt. Il y a en effet 3 jours de délai de carence.

  • Pour un accident de travail : 

On ne trouve ici aucun délai de carence et le jour de l’accident doit être obligatoirement payé par l’entreprise, même si l’employé se blesse dés la première heure de travail. Le montant de l’indemnité journalière est alors de 60 % du salaire journalier de base jusqu’au 28e jour. Au-delà de 28 jours, l’indemnisation journalière passe alors à 80 % du salaire journalier de base.

  • Pour une affection longue durée :

La prise en charge est généralement de 100 % dés le départ. Dans certains cas, l’indemnisation sera réduite à 80 % ou à 60 % au fil des mois. C’est la CPAM qui vous indiquera le montant de vos indemnités journalières.

Le montant maximum

Il y a tout de même un plafond qui ne sera pas dépassé par la CPAM dont il faut forcément tenir compte. Cela varie selon le nombre d’enfants à charge :

  • Avec 1 ou 2 enfants à charge : du 4e jour d’arrêt au 360e (ou jusqu’à 3 ans pour les affections de longue durée) : 43,80€
  • Avec 3 enfants ou plus : 43,80€ du 4e jour au 30e jour, puis 58,40€ du 31e jour au 360e jour (ou jusqu’à 3 ans pour les affections de longue durée).

Prolongation possible d’un arrêt maladie

C’est le médecin ayant fourni le premier arrêt de travail, ou bien votre médecin traitant, qui pourront prescrire une prolongation de ce même arrêt. La prescription par un autre médecin doit être justifiée. Ce peut être le fait d’un remplacement du médecin traitant habituel, ou via un spécialiste à la demande du médecin traitant, ou encore à la suite d’une hospitalisation liée à la maladie ou à l’accident ayant entraîné le premier arrêt de travail.

Bien sûr, il faudra là encore envoyer la nouvelle attestation d’arrêt de travail dans les 48 heures, à votre employeur ainsi qu’à la CAM. Au-delà de 90 jours d’arrêt, si nécessaire, vous avez accès au service social de la caisse d’Assurance Maladie, qui va répondre à toutes les questions que vous vous posez, et vous aider dans vos différentes démarches.

Attention aux heures de sorties autorisées

Dans certains cas, vous ne serez pas autorisé à sortir de chez vous durant votre arrêt de travail. Souvent vous aurez droit de sortir, mais il faudra être présent de 9h à 11h et de 14h à 16h, à moins d’un rendez-vous pour des soins ou des examens médicaux. Les heures de présences doivent être respectées également les week-ends et les jours fériés.

Dans le cas de certaines pathologies, vous pouvez être autorisé à quitter votre domicile quand bon vous semble sans aucune contrainte. C’est généralement le cas pour des problèmes plus psychologiques que physiques. Dans ce cas, le médecin doit le notifier sur le premier volet de l’arrêt de travail, en expliquant pourquoi il vous autorise cette liberté, afin d’en informer le service médical de la caisse d’Assurance Maladie.

Il est possible que des soins thérapeutiques vous obligent à vous rendre plusieurs jours dans un autre département. Il faut alors que ces soins soient prescrits par votre médecin et que la CAM ait autorisé, après avis du médecin conseil, votre départ.

Si vous ne respectez pas les heures de sorties autorisées, alors vous vous exposez à une réduction des indemnités journalières, voire à la suspension pure et simple des versements. Si vous devez sortir de chez vous pour n’importe qu’elle raison, il faut prévenir la caisse d’Assurance Maladie, qui selon la situation vous donnera ou non son accord.

Obligation d’accepter les contrôles

La CAM est tout à fait en droit de procéder à des contrôles. Un agent peut donc se rendre à votre domicile ou bien vous pouvez être convoqué auprès du service médical. Vous n’avez pas d’autre choix que de vous soumettre à ce type de contrôle qui sont bien sûr effectués pour éviter les abus que l’on peut facilement imaginer.

Lors d’un tel contrôle, le médecin qui vous visite pour suspendre votre arrêt de travail s’il juge qu’il n’est plus justifié, mais aussi s’il vous surprend en train d’exercer une activité non autorisée par votre médecin, ou encore si vous n’êtes pas là pendant les heures imposées.