Ameli, CMU, carte vitale … les éléments du système de santé à connaître

Parce qu’il n’est pas toujours très simple de s’y retrouver, je vous propose ici un glossaire qui va regrouper les termes les plus souvent utilisés dans notre système de santé français. J’espère que cela vous permettra de trouver facilement quelques renseignements et surtout de rechercher rapidement certaines informations. Je vous explique également ici les fonctions des différents éléments de notre système de santé.

ameli cpam

Affection de Longue Durée (ALD)

C’est une maladie reconnue par l’Assurance Maladie obligatoire, comme nécessitant des soins et donc un suivi relativement long. La prise en charge est généralement de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour une ALD. Il s’agit donc de pathologie grave, qui va nécessiter des soins pendant plus de 6 mois. Une liste établie par décret précise le nom des 30 maladies considérées comme ALD « exonérante » et donc prise en charge à 100 %. On trouve par exemple le diabète de type 1 et 2, l’accident vasculaire cérébral, et certains cancers.

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des protocoles qui vont expliquer au patient l’ensemble des traitements et des soins qui seront nécessaires. Une ALD comporte un suivi entre différents spécialistes de la santé qui vont pouvoir ajouter des informations et des traitements à la liste des soins établie.

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Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS)

Il s’agit d’un dispositif destiné aux personnes ayant un revenu modeste ou faible, afin de leur permettre l’obtention d’une protection santé complète, notamment grâce à une réduction importante du montant des cotisations. Il s’agit d’une aide annuelle qui peut être renouvelée qui est adressée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C.

Cette aide va donc permettre de réduire voire même parfois de prendre totalement en charge le montant de la cotisation à une mutuelle santé. De plus, le bénéficiaire sera dispensé d’avancer les frais lors de ces visites chez le médecin. Il aura également des tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires dans le cadre du parcours de soins coordonnés, peu importe le médecin ou le spécialiste sollicité. L’ACS dispense aussi des franchises médicales tout comme de la participation forfaitaire.

Le montant de l’aide est variable selon l’âge du bénéficiaire, de 100€ pour les moins de 16 ans, à 550€ pour les plus de 60 ans. On notera également que l’ACS va permettre d’obtenir des réductions sur les factures de gaz et d’électricité.

Ameli et Ameli.fr

Il s’agit de l’organisme qui aide la CPAM dans ses remboursements. Tous les assurés peuvent ouvrir un compte sur le site ameli.fr ce qui aura pour effet de faciliter les remboursements et ainsi d’avoir l’argent sur son compte bien plus rapidement qu’en passant simplement par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Le site est également une mine d’information sur nos droits en matière de santé, et sur toutes les questions que vous vous posez au sujet des divers organismes, des soins, de la prévention. On y trouve des enquêtes, mais également des informations pour nous permettre de gérer nos dépenses de santé efficacement. Il est possible de contacter des conseillers directement en ligne, et on obtient une réponse claire et personnalisée en moins de 48 heures.

Il est également possible de télécharger tous les documents que l’on souhaite, comme nos attestations de l’assurance maladie, ou bien différents formulaires pour effectuer des demandes rapides. Bref, il s’agit tout simplement d’une évolution de la CPAM qui nous permet d’y voir plus clair et de gagner du temps.

Base de remboursement de la sécurité sociale (BR ou BRSS)

Il s’agit d’un tarif conventionné établi par la Sécurité sociale, qui va permettre de calculer les remboursements effectués non seulement par l’assurance maladie, mais également par les complémentaires santé. Par exemple, une consultation d’un médecin spécialiste de secteur 2 est fixée à 23€. La Sécurité sociale va rembourser 70 % de cette somme.

En cas de dépassement d’honoraires, même si le tarif est de 50€, la Sécurité sociale va effectuer son remboursement par rapport à la BRSS. Les mutuelles santé vont aussi l’utiliser comme une référence, et on sera donc parfois remboursé à 150 % ou 200 %, justement pour pouvoir être couvert sur les dépassements d’honoraires. Il est primordial de bien comprendre le système de cette base de remboursement, car une prise en charge à 100 % BR ne signifie pas forcément un remboursement intégral. Pour les lunettes et les soins dentaires par exemple, la base de remboursement est très loin des tarifs réels, avec un taux de 100 % BR, on ne sera parfois même pas remboursé de 10 % de la somme engagée.

La carte européenne d’assurance maladie (CEAM)

Cette carte a pour but de faciliter l’accès aux soins pour tous les citoyens européens, lorsqu’ils se rendent dans un autre pays de l’Union Européenne, en Norvège, en Suisse, en Islande ou encore au Liechtenstein. Elle permet à son bénéficiaire les mêmes garanties d’un accès aux infrastructures publiques de soin que les habitants du pays en question. Vous avez ainsi, en cas d’accident, la possibilité de vous faire soigner directement sur place.

Cette carte va permettre un remboursement rapide par la Sécurité sociale et une transmission simplifiée des données vous concernant. La Sécurité sociale remboursera en revanche toujours les soins au tarif conventionné français.

La carte Vitale

Votre carte Vitale, est tout simplement votre carte d’assuré social. Elle atteste de vos droits en matière de santé envers l’assurance maladie. Il faut la présenter à tous les professionnels de la santé, et elle va nous éviter des feuilles de soins et des remboursements très longs. En effet, les procédures de remboursement sont simplifiées et généralement il faut moins de 5 jours pour recevoir le règlement.

Il ne s’agit absolument pas d’une carte de paiement, mais vous n’aurez pas à avancer les frais dans certains cas. C’est notamment le cas dans les pharmacies où on fera marcher le tiers payant de l’Assurance Maladie. Il restera forcément une somme à votre charge, qui sera peut-être complétée par votre mutuelle santé, si votre contrat prévoit également le tiers payant.

C’est pratique puisqu’il n’y a pas plus de feuille de soins à remplir, et plus de frais d’affranchissement. Tout est plus simple, que ce soit pour vous, pour le médecin, mais également pour l’Assurance Maladie qui est plus performante et qui fait des économies. La carte est verte et votre numéro de sécurité sociale y est apposé.

La CMU-C

Autrefois CMU on parle aujourd’hui de CMU-C, ou Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Il s’agit donc d’une mutuelle gratuite destinée à faciliter l’accès aux soins aux personnes avec de faibles ressources et résidant en France de manière stable et régulière. Pour en bénéficier, il suffit de vivre en France depuis plus de 3 mois, d’être en situation régulière.

La CMU-C est entièrement gratuite à l’inverse de l’ACS et elle est renouvelable chaque année à condition de toujours respecter les conditions de résidence et de ressources. Elle va permettre de ne plus payer les dépenses chez le médecin, à la pharmacie à l’hôpital ou encore chez le dentiste et dans les laboratoires d’analyses. Sous certaines conditions, le bénéficiaire ne paye pas non plus ses verres et ses montures, mais également ses prothèses dentaires ainsi que ses prothèses auditives.

La CMU-C ouvre le droit à plusieurs avantages. Bien évidemment en ce qui concerne la santé, avec la prise en charge des dépassements d’honoraires, mais aussi pour la vie quotidienne, avec des réductions sur les factures de gaz et d’électricité ou encore des réductions et des gratuités sur les abonnements des transports en commun.

La CPAM

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie est un organisme qui exerce une mission de service public en France, dans le cadre de la santé. Elle assure en réalité les relations de proximité entre les assurés et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Elle permet l’affiliation des assurés sociaux et gère leurs droits à l’Assurance Maladie. Enfin, la CPAM traite les feuilles de soins et assure les prestations de l’assurance maladie et des accidents du travail, à savoir le remboursement des soins, le paiement des indemnités journalières l’avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU, etc.

On trouve au moins une CPAM dans chaque département de France métropolitaine et il y en a 102 réparties sur l’hexagone. Il s’agit en quelques sortes de l’agence publique qui regroupe toutes les demandes de remboursements concernant l’assurance maladie. Leur travail est facilité et plus rapide depuis l’arrivée de la Carte Vitale qui a permis de réduire les formulaires papiers.

Les dépassements d’honoraires

On parle de dépassements d’honoraires lorsque les tarifs pratiqués par les professionnels de la santé sont plus élevés que les tarifs conventionnés de la base de remboursement fixé par la Sécurité sociale pour les actes médicaux. Lorsqu’un dépassement d’honoraires est pratiqué, il doit être signalé avant le début des soins.

La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. C’est en revanche le travail d’une bonne mutuelle que de prendre une partie ou la totalité des frais supplémentaires engendrés par ces coûts plus importants. C’est pourquoi on trouve des taux de remboursement supérieurs à 100 % sur les garanties proposées par les mutualistes. Il faut toutefois garder en tête que la base de remboursement étant parfois très faible, même une bonne mutuelle ne parviendra pas à couvrir la totalité des dépassements d’honoraires. Calculez donc correctement le reste à charge de vos devis.

Le Forfait journalier

Il s’agit de la somme due par absolument tous les assurés ou ayant droit à la Sécurité sociale, pour le règlement d’un séjour à l’hôpital de plus de 24 heures. Si tous les soins sont pris en charge à hauteur de 80 % à 100 % dans un hôpital ou une clinique conventionnée, l’hébergement, les frais de restauration et l’entretien de la chambre restent à la charge du patient. Ce montant est de toujours de 18€, sauf dans le cas d’un séjour en service psychiatrie où le forfait est alors de 13,50€.

Les mutuelles renforcées en hospitalisation prennent toujours en charge la totalité de ce forfait journalier hospitalier. C’est évidemment une garantie presque incontournable, afin d’éviter qu’un gros pépin de santé ne se transforme également en un gros pépin financier.

NOEMIE

Il s’agit d’un échange de données informatisées entre la caisse d’assurance maladie et votre mutuelle. On parle de télétransmission. Le praticien utilise votre carte Vitale et le tiers payant de votre complémentaire santé pour transmettre toutes les informations nécessaires, aussi bien à la CPAM qu’à votre mutuelle.

Ainsi, votre complémentaire santé peut vous rembourser en moins de 72 heures, voire en moins de 48 heures pour les services les plus performants. Tout est centralisé grâce à ce partage de données qui rend le travail plus simple pour tous les acteurs et qui permet à l’assuré de retrouver son argent très rapidement.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Pour les soins courants par exemple, au tarif conventionné, la Sécurité sociale va rembourser 70 %. les 30 % restant sont considérés comme le ticket modérateur. Pour une consultation à 22€, votre ticket modérateur sera donc de 6,60€.

Votre mutuelle peut alors prendre le relais et rembourser une partie ou la totalité du ticket modérateur, selon les soins ou votre niveau de garantie. Lors des dépassements d’honoraires, il n’est pas rare que le ticket modérateur soit bien plus important que la partie remboursée par la Sécurité sociale. D’où l’importance d’avoir une complémentaire santé efficace qui vous rembourse aussi correctement que possible, même dans ce cas de figure.

Le Tiers payant

Il s’agit d’un système de paiement qui va permettre à l’assuré de ne pas avancer les frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale et sa complémentaire personnelle. L’assuré doit donc simplement régler la part qui n’est pas couverte que l’on nomme « reste à charge ». Tous les professionnels de la santé n’acceptent pas tous les tiers payants. Certains font partie de réseaux qui seront adaptés à certaines mutuelles mais pas à d’autres.

Dans l’ensemble, un mutualiste avec un tiers payant nationalisé permettra à ses assurés de n’avancer les soins de santé que très rarement. Le tiers payant est évidemment primordial pour les postes de santé aux tarifs élevés, comme le dentaire, l’optique ou l’audition. Le reste à charge sera souvent suffisamment important pour ne pas avoir à avancer la part de votre complémentaire.